Schadeformulier Reis en Annulering

Reis en annulering

1Uw gegevens

2De reis

3Schadegegevens

4Annulering

5Diefstal / Beroving

6Beschadigde / Gestolen spullen

7Ongeval/Ziekte/Overlijden

8Anders

9Ondertekenen

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum*

Geboortedatum *//

E-mail *

Telefoon *

Straatnaam *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Postcode *

Woonplaats *

IBAN *

Datum van vertrek*

Vertrekdatum *//

Let op: bent u met vertraging aan uw reis begonnen, of is uw reis geannuleerd, vul dan hier de oorspronkelijke datum van vertrek in; de datum waarop u had gepland om op reis te gaan.

Datum van terugkomst*

Terugkomstdatum *//

Let op: bent u eerder teruggekeerd van uw reis, of is uw reis geannuleerd, vul dan hier de oorspronkelijke datum van terugkeer in: de datum waarop u had gepland om terug te komen.

Land van bestemming *

Wat was het doel van uw reis?*

Reisdoel *

Vakantie
Zakelijk

Je kunt meerdere opties aanvinken.

Beroep *

Beschikt u over een boekingsbevestiging?*

Boekingsbevestiging beschikbaar *

Upload hieronder uw boekingsbevestiging.

Boekingsbevestiging

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.

Hebt u uw boekingsbevestiging nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Toelichting geen boekingsbevestiging *

Toelichting reisgegevens

Op welke datum is de schade ontstaan?*

Schadedatum *//

De schade betreft...*

Schade betreft... *

(deel van) reis geannuleerd/vertraging
verlies/beschadiging bagage
diefstal/beroving bagage
ongeval/ziekte/overlijden
anders

U kunt meerdere opties aanvinken.

Bent u ergens anders voor deze schade verzekerd?*

Elders verzekerd *

Ja
Nee
Weet ik niet

Elders verzekerd verzekeraar *

Elders verzekerd polisnummer

Hebt u deze schade al bij uw andere verzekeraar geclaimd?*

Elders claim ingediend *

Hebt u contact gehad met de alarmcentrale van uw verzekeraar?*

Contact met alarmcentrale *

Wanneer?*

Datum contact alarmcentrale *//

Dossiernummer alarmcentrale

Wie heeft er schade geleden?*

Benadeelden *

Alleen ikzelf
Ikzelf en een of meer medeverzekerden
Een of meer medeverzekerden

Medeverzekerde(n)

Medeverzekerde 1

Voorletter(s) medeverzekerde 1 *

Tussenvoegsel medeverzekerde 1

Achternaam medeverzekerde 1 *

Geboortedatum*

Geboortedatum medeverzekerde 1 *//

Woont deze medeverzekerde op hetzelfde adres als u?*

Medeverzekerde 1 zelfde adres *

Straatnaam medeverzekerde 1 *

Huisnummer medeverzekerde 1 *

Huisnummertoevoeging medeverzekerde 1

Postcode medeverzekerde 1 *

Woonplaats medeverzekerde 1 *

Medeverzekerde toevoegen

Nog een verzekerde die schade heeft geleden toevoegen

Medeverzekerde 2

Voorletter(s) medeverzekerde 2 *

Tussenvoegsel medeverzekerde 2

Achternaam medeverzekerde 2 *

Geboortedatum*

Geboortedatum medeverzekerde 2 *//

Woont deze medeverzekerde op hetzelfde adres als u?*

Medeverzekerde 2 zelfde adres *

Straatnaam medeverzekerde 2 *

Huisnummer medeverzekerde 2 *

Huisnummertoevoeging medeverzekerde 2

Postcode medeverzekerde 2 *

Woonplaats medeverzekerde 2 *

Medeverzekerde toevoegen 2

Nog een verzekerde die schade heeft geleden toevoegen

Medeverzekerde 3

Voorletter(s) medeverzekerde 3 *

Tussenvoegsel medeverzekerde 3

Achternaam medeverzekerde 3 *

Geboortedatum*

Geboortedatum medeverzekerde 3 *//

Woont deze medeverzekerde op hetzelfde adres als u?*

Medeverzekerde 3 zelfde adres *

Straatnaam medeverzekerde 3 *

Huisnummer medeverzekerde 3 *

Huisnummertoevoeging medeverzekerde 3

Postcode medeverzekerde 3 *

Woonplaats medeverzekerde 3 *

Medeverzekerde toevoegen 3

Nog een verzekerde die schade heeft geleden toevoegen

Medeverzekerde 4

Voorletter(s) medeverzekerde 4 *

Tussenvoegsel medeverzekerde 4

Achternaam medeverzekerde 4 *

Geboortedatum*

Geboortedatum medeverzekerde 4 *//

Woont deze medeverzekerde op hetzelfde adres als u?*

Medeverzekerde 4 zelfde adres *

Straatnaam medeverzekerde 4 *

Huisnummer medeverzekerde 4 *

Huisnummertoevoeging medeverzekerde 4

Postcode medeverzekerde 4 *

Woonplaats medeverzekerde 4 *

Medeverzekerde toevoegen 4

Nog een verzekerde die schade heeft geleden toevoegen

Medeverzekerde 5

Voorletter(s) medeverzekerde 5 *

Tussenvoegsel medeverzekerde 5

Achternaam medeverzekerde 5 *

Geboortedatum*

Geboortedatum medeverzekerde 5 *//

Woont deze medeverzekerde op hetzelfde adres als u?*

Medeverzekerde 5 zelfde adres *

Straatnaam medeverzekerde 5 *

Huisnummer medeverzekerde 5 *

Huisnummertoevoeging medeverzekerde 5

Postcode medeverzekerde 5 *

Woonplaats medeverzekerde 5 *

Toelichting schadegegevens

Om wat voor soort annuleringsschade gaat het?*

Soort annuleringsschade *

De reis is vooraf geannuleerd
De reis is tussentijds afgebroken
De reis is met vertraging begonnen

Volledig geannuleerd

Reden volledige annulering *

Beschikt u over een annuleringsbevestiging?*

Annuleringsbevestiging beschikbaar *

Upload hieronder uw annuleringsbevestiging.

Annuleringsbevestiging

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.

Hebt u de annuleringsbevestiging nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Reden geen annuleringsbevestiging *

Kosten annulering *

Op welke datum is uw reis geannuleerd?*

Annuleringsdatum *//

Beschikt u over een of meer nota's of andere relevante documenten die aantonen dat u annuleringsschade hebt geleden en/of hoeveel schade u hebt geleden, upload die dan hieronder.

Document(en) bij gebrek aan annuleringsbevestiging

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 5 files.

Tussentijds afgebroken

Reden tussentijds afbreken reis *

Op welke datum is de reis afgebroken?*

Datum afbreken reis *//

Kosten tussentijds afbreken reis *

Beschikt u over een of meer nota's of andere relevante documenten die aantonen welke schade u hebt geleden en wat die schade kost, upload die dan hieronder. Denk bijvoorbeeld aan een annuleringsbevestiging, een omgeboekt vliegticket en/of nota's van geplande excursies.

Document(en) ter ondersteuning claim afbreken reis

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 5 files.

Vertraging op reis

Reden vertraging *

Wanneer is de reis daadwerkelijk begonnen?*

Vertrektijd met vertraging *

//Date

Time

Wanneer is de plaats van bestemming daadwerkelijk bereikt?*

Aankomsttijd met vertraging *

//Date

Time

Beschikt u over een of meer nota's of andere relevante documenten die aantonen welke schade u hebt geleden en wat die schade kost, upload die dan hieronder. Denk bijvoorbeeld aan een omgeboekt vliegticket en/of nota's van geplande excursies die niet door konden gaan.

Document(en) ter ondersteuning claim vertraging

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 5 files.

Toelichting annulering

Hebt u aangifte gedaan van de diefstal/beroving bij de politie of een andere instantie?*

Aangifte gedaan *

Beschikt u over een kopie van uw aangifte?*

Kopie aangifte beschikbaar *

Upload hieronder een kopie van uw aangifte.

Kopie aangifte

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.

Hebt u de kopie van uw aangifte nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Toelichting geen aangifte gedaan *

Zijn uw spullen uit een auto gestolen?*

Spullen uit auto gestolen *

Zijn er zichtbare braaksporen geconstateerd?*

Zichtbare braaksporen auto *

Merk auto gestolen goederen *

Om wat voor type auto gaat het?*

Type auto gestolen spullen *

sedan
station
bus
anders

Type auto gestolen spullen anders *

Opslagplaats gestolen spullen auto *

Locatie auto gestolen spullen *

Tijdsduur auto gestolen spullen *

Toelichting spullen in auto achtergelaten *

Toelichting diefstal/beroving

Geef hieronder informatie over uw beschadigde of verloren gegane goederen.

Gaat het om meer dan vijf spullen?*

Meer dan vijf spullen *

Geef hieronder een overzicht van alle beschadigde of verloren gegane spullen.

Vermeld per item de volgende informatie:
-Omschrijving
-Aankoopprijs
-Datum van aankoop
-Aankoopnota beschikbaar ja / nee
-Reparatie mogelijk ja / nee (indien van toepassing)
-Geschatte reparatiekosten (indien van toepassing)

Omschrijving meer dan 5 beschadigde of verloren spullen *

Item 1

Omschrijving item 1 *

Beschikt u over een aankoopnota?*

Aankoopnota item 1 beschikbaar *

Upload hieronder een kopie van uw aankoopnota.

Aankoopnota item 1

Click or drag a file to this area to upload.

Hebt u uw aankoopnota nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Aankoopbedrag item 1 *

Aankoopdatum

Aankoopdatum item 1//

Kan het item worden gerepareerd?*

Reparatie item 1 mogelijk *

Ja
Nee
Weet ik niet

Beschikt u over een herstelofferte?*

Herstelofferte item 1 beschikbaar *

Upload hieronder uw herstelofferte.

Herstelofferte 1

Click or drag a file to this area to upload.

Hebt u uw herstelofferte nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Geschatte reparatiekosten item 1

Toelichting item 1

Item 2 toevoegen

Item toevoegen

Item 2

Omschrijving item 2 *

Beschikt u over een aankoopnota?*

Aankoopnota item 2 beschikbaar *

Upload hieronder een kopie van uw aankoopnota.

Aankoopnota item 2

Click or drag a file to this area to upload.

Hebt u uw aankoopnota nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Aankoopbedrag item 2 *

Aankoopdatum

Aankoopdatum item 2//

Kan het item worden gerepareerd?*

Reparatie item 2 mogelijk *

Ja
Nee
Weet ik niet

Beschikt u over een herstelofferte?*

Herstelofferte item 2 beschikbaar *

Upload hieronder uw herstelofferte.

Herstelofferte 2

Click or drag a file to this area to upload.

Hebt u uw herstelofferte nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Geschatte reparatiekosten item 2

Toelichting item 2

Item 3 toevoegen

Item toevoegen

Item 3

Omschrijving item 3 *

Beschikt u over een aankoopnota?*

Aankoopnota item 3 beschikbaar *

Upload hieronder een kopie van uw aankoopnota.

Aankoopnota item 3

Click or drag a file to this area to upload.

Hebt u uw aankoopnota nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Aankoopbedrag item 3 *

Aankoopdatum item 3//

Kan het item worden gerepareerd?*

Reparatie item 3 mogelijk *

Ja
Nee
Weet ik niet

Beschikt u over een herstelofferte?*

Herstelofferte item 3 beschikbaar *

Upload hieronder uw herstelofferte.

Herstelofferte 3

Click or drag a file to this area to upload.

Hebt u uw herstelofferte nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Geschatte reparatiekosten item 3

Item 4 toevoegen

Item toevoegen

Item 4

Omschrijving item 4 *

Beschikt u over een aankoopnota?*

Aankoopnota item 4 beschikbaar *

Upload hieronder een kopie van uw aankoopnota.

Aankoopnota item 4

Click or drag a file to this area to upload.

Hebt u uw aankoopnota nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Aankoopbedrag item 4 *

Aankoopdatum item 4//

Kan het item worden gerepareerd?*

Reparatie item 4 mogelijk *

Ja
Nee
Weet ik niet

Beschikt u over een herstelofferte?*

Herstelofferte item 4 beschikbaar *

Upload hieronder uw herstelofferte.

Herstelofferte 4

Click or drag a file to this area to upload.

Hebt u uw herstelofferte nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Geschatte reparatiekosten item 4

Item 5 toevoegen

Item toevoegen

Item 5

Omschrijving item 5 *

Beschikt u over een aankoopnota?*

Aankoopnota item 5 beschikbaar *

Upload hieronder een kopie van uw aankoopnota.

Aankoopnota item 5

Click or drag a file to this area to upload.

Hebt u uw aankoopnota nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Aankoopbedrag item 5 *

Aankoopdatum item 5//

Kan het item worden gerepareerd?*

Reparatie item 5 mogelijk *

Ja
Nee
Weet ik niet

Beschikt u over een herstelofferte?*

Herstelofferte item 5 beschikbaar *

Upload hieronder uw herstelofferte.

Herstelofferte 5

Click or drag a file to this area to upload.

Heb je je herstelofferte nu niet bij de hand, dan kun je die ook later naar ons sturen.

Geschatte reparatiekosten item 5

Toelichting items

Wat is de aard van de schade?*

Ongeval/ziekte/overlijden *

Ongeval
Ziekte
Overlijden

U kunt meerdere opties aanvinken.

Gewonde *

Oorzaak ongeval *

Heeft iemand anders het ongeval veroorzaakt?*

Iemand anders aansprakelijk voor ongeval *

Gegevens aansprakelijke ongeval *

Is er een politierapport opgemaakt?*

Politierapport opgemaakt *

Beschikt u over een kopie van het politierapport?*

Politierapport beschikbaar *

Politie-instantie *

Upload hieronder het politierapport.

Politierapport ongeval

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.

Hebt u het politierapport nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Is er sprake van blijvend letsel?*

Blijvend letsel *

Ja
Nee
Dat is nog niet bekend

Zieke *

Aard ziekte *

Ontstaan ziekte *

Is er een (huis)arts geraadpleegd?*

(Huis)arts geraadpleegd *

Naam (huis)arts

Adres (huis)arts

Was er sprake van een ziekenhuisopname?*

Ziekenhuisopname *

Gegevens ziekenhuis *

Zijn de kosten van geneeskundige behandeling al bij de zorgverzekeraar ingediend?*

Kosten ingediend bij zorgverzekeraar *

Ja
Nee
Niet van toepassing

Dien altijd een claim in bij uw zorgverzekeraar.

Vergoedt uw zorgverzekeraar niet al uw kosten en/of betaalt u een eigen risico, dan kunt u de kosten die voor eigen rekening komen claimen bij uw reisverzekeraar.

U kunt voor nu gewoon doorgaan met het invullen van dit formulier. Zorg wel dat u de verklaring die u van uw zorgverzekeraar ontvangt goed bewaart, want die hebben we later nodig.

Upload hieronder de verklaring van uw zorgverzekeraar waarin staat wat uw wel en niet vergoed krijgt.

Verklaring zorgverzekeraar

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.

Hebt u de verklaring van de zorgverzekeraar nu niet bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Naam overledene *

Welke kosten zijn er gemaakt?*

Gemaakte kosten i.v.m. overlijden *

Begrafenis/crematie ter plaatse
Overkomst van familieleden
Vervoer stoffelijk overschot naar Nederland
Extra verblijfskosten
Telefoonkosten
Anders

U kunt meerdere opties aanvinken

Familierelatie overgekomen familieleden *

Toelichting extra verblijfskosten *

Toelichting andere kosten i.v.m. overlijden *

Beschikt u over nota's van de gemaakte kosten?*

Nota's gemaakte kosten i.v.m. overlijden beschikbaar *

Upload hieronder uw nota's.

Nota's extra kosten i.v.m. overlijden

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 8 files.

Hebt u de nota's nu niet (allemaal) bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Kosten begrafenis/crematie

Kosten overkomst familieleden

Kosten vervoer stoffelijk overschot naar NL

Kosten extra verblijfskosten

Kosten telefoonkosten

Kosten overige kosten

Toelichting ongeval/ziekte/overlijden

Soort schade anders aard *

Soort schade anders *

Beschikt u over nota's die aantonen hoeveel schade u hebt geleden?*

Nota's schade anders beschikbaar *

Upload hieronder uw nota's.

Nota's extra kosten anders

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 8 files.

Hebt u de nota's nu niet (allemaal) bij de hand, dan kunt u die ook later naar ons sturen.

Kosten schade anders

Toelichting schade anders

Toelichting (eind)

Ik heb kennis genomen van de inhoud van dit formulier.
Ik heb dit formulier naar mijn beste weten, juist en naar waarheid ingevuld, en heb geen bijzonderheden over deze schade verzwegen.
Ik ben me ervan bewust dat een onjuiste of onvolledige beantwoording van de vragen in dit formulier kan leiden tot een vermindering of verval van het recht op uitkering.
Ik ben me ervan bewust dat mijn verzekeraar mijn schadeclaim beoordeelt aan de hand van mijn polisvoorwaarden, en dat het indienen van een claim mij geen garantie geeft op een schadevergoeding.
Ik zal wanneer mijn verzekeraar of tussenpersoon daarom vraagt aanvullende informatie en/of documenten verstrekken.

Akkoord *

Ik verklaar hierbij kennis te hebben genomen van bovenstaande verklaring, en ga hiermee akkoord.

Reis en annulering

Medeverzekerde(n)

Volledig geannuleerd

Tussentijds afgebroken

Vertraging op reis

Item 1

Item 2

Item 3

Item 4

Item 5

Wilt u meer weten?

Volg ons op social media

Heemzaethe

Locatie

Postadres

Openingstijden