Schadeformulier Aansprakelijkheid

Aansprakelijkheid

1Uw gegevens

2Eerder contact

3Ontstaan van de schade

4Aansprakelijkheid

5Schadeveroorzaker(s)

6Benadeelde(n)

7De schade

8Ondertekenen

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum*

Geboortedatum *//

E-mail *

Telefoonnummer

Straatnaam *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Hebt u deze schade al gemeld?*

Schade al gemeld *

Toelichting gemelde schade *

Bent u ook ergens anders voor deze schade verzekerd?*

Elders verzekerd *

Ja
Nee
Weet ik niet

Elders verzekerd verzekeraar

Elders verzekerd polisnummer

Elders verzekerd verzekerd bedrag

Toelichting elders verzekerd

Schadedatum*

Schadedatum *//

Tijdstip van de schade

Toelichting schadedatum en -tijd

Plaats van de schade *

Plaats of adres van de schade / het ongeval.

Om wat voor soort schade gaat het?*

Soort schade *

Materiële schade
Letselschade
Materiële- en letselschade

Materiële schade heeft betrekking op objecten. Bij letselschade is er iemand gewond geraakt.

Zijn er getuigen van het ontstaan van de schade?*

Getuigen *

Aanvullende informatie getuigen *

Is de schade veroorzaakt met een motorrijtuig?*

Motorrijtuig *

Merk motorrijtuig *

Kenteken motorrijtuig *

Schadeoorzaak *

Vindt u zelf dat u aansprakelijk bent voor de schade?*

Aansprakelijkheidsstelling terecht *

Ja
Nee
Weet ik niet

Toelichting aansprakelijkheidsstelling terecht of niet *

Bent u schriftelijk aansprakelijk gesteld door (de verzekeraar van) de benadeelde?*

Schriftelijk aansprakelijk gesteld *

Upload hieronder een kopie van de aansprakelijkheidsstelling.

Aansprakelijkheidsstelling

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.

Hebt u de aansprakelijkheidsstelling nu niet bij de hand, dan kunt u deze ook later naar ons sturen.

Is er aangifte gedaan?*

Aangifte gedaan *

Upload hieronder een kopie van het proces-verbaal.

Proces-verbaal

Click or drag a file to this area to upload.

Hebt u het proces-verbaal nu niet bij de hand, dan kunt u deze ook later naar ons sturen.

Wie heeft de schade veroorzaakt?

Veroorzaker schade *

Ikzelf
Een volwassen gezinslid en/of huisgenoot
Een minderjarig(e) gezinslid en/of huisgenoot
Een (huis)dier

Naam schadeveroorzaker

Geboortedatum*

Geboortedatum schadeveroorzaker *//

Relatie tot schadeveroorzaker *

Bijvoorbeeld ouder-kind, partner, dienstverband.

Onder toezicht van *

Woont de veroorzaker van de schade op hetzelfde adres als u?*

Schadeveroorzaker zelfde adres *

Straatnaam schadeveroorzaker *

Huisnummer schadeveroorzaker *

Huisnummertoevoeging schadeveroorzaker

Postcode schadeveroorzaker *

Woonplaats schadeveroorzaker *

Diersoort *

Eigenaar dier *

Zijn er medeschuldigen?*

Medeschuldigen *

Gegevens medeschuldige(n) *

Toelichting schadegegevens

Wie is als benadeelde bij dit ongeval betrokken?

Naam benadeelde *

Straatnaam benadeelde *

Huisnummer benadeelde *

Huisnummertoevoeging benadeelde

Postcode benadeelde *

Woonplaats benadeelde *

Geboortedatum

Geboortedatum benadeelde//

E-mailadres benadeelde

Telefoonnummer benadeelde

Relatie tot benadeelde *

Bijv. familie, dienstverband, onbekende.

Is de benadeelde zelf voor de schade verzekerd?*

Benadeelde zelf verzekerd *

Ja
Nee
Weet ik niet

Maatschappij benadeelde

Polisnummer benadeelde

Extra benadeelde

Nog een benadeelde toevoegen

Naam benadeelde 2 *

Straatnaam benadeelde 2 *

Huisnummer benadeelde 2 *

Huisnummertoevoeging benadeelde 2

Postcode benadeelde 2 *

Woonplaats benadeelde 2 *

Geboortedatum

Geboortedatum benadeelde 2//

E-mailadres benadeelde 2

Telefoonnummer benadeelde 2

Relatie tot benadeelde 2 *

Bijv. familie, dienstverband, onbekende.

Is de benadeelde zelf voor de schade verzekerd?*

Benadeelde 2 zelf verzekerd *

Ja
Nee
Weet ik niet

Maatschappij benadeelde 2

Polisnummer benadeelde 2

Extra benadeelde 2

Nog een benadeelde toevoegen

Naam benadeelde 3 *

Straatnaam benadeelde 3 *

Huisnummer benadeelde 3 *

Huisnummertoevoeging benadeelde 3

Postcode benadeelde 3 *

Woonplaats benadeelde 3 *

Geboortedatum

Geboortedatum benadeelde 3//

E-mailadres benadeelde 3

Telefoonnummer benadeelde 3

Relatie tot benadeelde 3 *

Bijv. familie, dienstverband, onbekende.

Is de benadeelde zelf voor de schade verzekerd?*

Benadeelde 3 zelf verzekerd *

Ja
Nee
Weet ik niet

Maatschappij benadeelde 3

Polisnummer benadeelde 3

Toelichting benadeelde

Materiële schade

Toelichting schade (materieel) *

Was het beschadigde aan u uitgeleend of verhuurd?*

Leen of huur *

Is het schadebedrag al bekend?*

Schadebedrag bekend (materieel) *

Schadebedrag (materieel) *

Komt dat schadebedrag volgens u overeen met de daadwerkelijke schade?*

Schadebedrag realistisch (materieel) *

Ja
Nee
Weet ik niet

Toelichting schadebedrag (materieel)

Letselschade

Toelichting schade (letsel) *

Is het schadebedrag al bekend?*

Schadebedrag bekend (letsel) *

Schadebedrag (letsel) *

Komt dat schadebedrag volgens u overeen met de daadwerkelijke schade?*

Schadebedrag realistisch (letsel) *

Ja
Nee
Weet ik niet

Toelichting schadebedrag (letsel)

Ik heb kennis genomen van de inhoud van dit formulier.
Ik heb dit formulier naar mijn beste weten, juist en naar waarheid ingevuld, en heb geen bijzonderheden over deze schade verzwegen.
Ik ben me ervan bewust dat een onjuiste of onvolledige beantwoording van de vragen in dit formulier kan leiden tot een vermindering of verval van het recht op uitkering.
Ik ben me ervan bewust dat mijn verzekeraar mijn schadeclaim beoordeelt aan de hand van mijn polisvoorwaarden, en dat het indienen van een claim mij geen garantie geeft op een schadevergoeding.
Ik zal wanneer mijn verzekeraar of tussenpersoon daarom vraagt aanvullende informatie en/of documenten verstrekken.

Akkoord *

Ik verklaar hierbij kennis te hebben genomen van bovenstaande verklaring, en ga hiermee akkoord.

Aansprakelijkheid

Materiële schade

Letselschade

Wilt u meer weten?

Volg ons op social media

Heemzaethe

Locatie

Postadres

Openingstijden